
吉林省工伤保险协议服务机构签约申请表
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单位名称 |
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机构代码 |
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法人代表 |
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所有制 形 式 |
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申请定 点类别 |
□工伤医疗 □工伤康复 □辅具配置 |
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医院等级 |
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邮政编码 |
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单位地址 |
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是否当地基本医疗保险定点服务机构 |
□是 □否 |
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联系人 |
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联系电话 |
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执业许 可证号 |
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单位开 户银行 |
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单位账号 |
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卫 生 技 术 人 员 构 成 |
分类 |
总人数 |
高级职称 (假肢制作师) |
中级职称 (矫形器制作师) |
初级职称 |
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医生 |
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护士 |
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医技人员 |
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其他人员 |
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合计 |
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